Приложение N 5. Выписка из похозяйственной книги

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации города Шумерля

ВЫПИСКА
ИЗ ПОХОЗЯЙСТВЕННОЙ КНИГИ N __

От "____" __________________ 20_____ г.

Лицевой счет N ____________________ Адрес хозяйства ______________________________

Ф.И.О., записанного первым ______________________________________________ N _________________________________________ ИНН _______________________________

по земельно-кадастровой документации

I. Список членов хозяйства

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Отношение к члену хозяйства, записанному первым
3.	Пол (мужской, женский)
4.	Число, месяц, год рождения
5.	Национальность
6.	Имеет документ об образовании: аттестат об основном общем образовании, о среднем (полном), о высшем образовании.
7.	Место учебы (тип образовательного учреждения, класс)	на 01.01.2012
		на 01.01.2013
		на 01.01.2014
		на 01.01.2015
		на 01.01.2016
8.	Место работы, должность	на 01.01.2012
		на 01.01.2013
		на 01.01.2014
		на 01.01.2015
		на 01.01.2016
9.	Временно отсутствующему члену хозяйства указать месяц, год и причину выбытия и прибытия	Выбыл
10.		Возвратился
11.		Выбыл
12.		Возвратился
13.		Выбыл
14.	Выбывшему из хозяйства члену указать месяц, год и причину выбытия. Умершим указать номер и дату выдачи свидетельства о смерти
15.	Вновь прибывшему указать дату регистрации и место предыдущего жительства
16.	Сведения о назначенной пенсии с указанием вида (по старости, инвалидности, по случаю потери кормильца); N пенсионного удостоверения

II. Земли, находящиеся в пользовании граждан

IV. Скот, являющийся собственностью хозяйства

2012

2013

2014

2015

2016

Виды скота

2012

2013

2014

2015

2016

1. Количество земельных участков

1. Крупный рогатый

2. Всего земли, в т.ч.:

1. коровы

2.1. ЛПХ

2. быки-производители

2.2. крестьянское (фермерское) хозяйство

3. телки до 6 мес.

2.3. дача

4. телки от 6 мес.

2.4. земельная доля

5. бычки на выращивании

2.5. служебный земельный надел

1.6. нетели

3. Сведения о правах на землю

2. Свиньи - всего, в т.ч.

3.1. в собственности

2.1. свиноматки

3.2. во владении

2.2. хряки-производ.

3.3. в пользовании

2.3. поросята до 4-х мес.

3.4. в аренде

2.4. молодняк на выращивании

4. Сельхозугодья

3. Овцы - всего

4.1. пашня

3.1. матки и ярки

4.2. многолетние

3.2. ярки до 1 года

4.3. сенокосы

3.3. бараны-произв.

4.4. пастбища

3.4. баранчики и валухи

5. Земли под постройками

4. Козы - всего

6. Посевная площадь

4.1. козоматки

6.1. зерновые

4.2. козочки до 1 г.

6.2. картофель

4.3. козлы

6.3. овощи

4.4. козлики на выращ.

6.4. сахарная свекла

5. Лошади - всего

6.5. кормовые культ.

5.1. кобылы

III. Жилой фонд

5.2. кобылы до 3 л.

5.3. жеребцы до 3 л.

Общие сведения (дом, квартира)

5.4. жеребцы-произв.

Владелец дома (кв.)

5.5. лошади рабочие

Место постоянного местожительства

6. Птица - всего

Документы, подтверждающие право собственности, владения

6.1. куры-несушки

6.2. водоплавающие

7. Кролики - всего

Год постройки

7.1. кроликоматки

Материал стен

8. Пушные звери

Материал кровли

8.1. нутрия - всего

Хозпостройки

8.2. в т.ч. матки

2012

2013

2014

2015

2016

9. Пчелосемьи

1. Площадь дома (кв.), кв. м.

10. Другие виды живот.

2. Площадь дома (кв.), жилая кв. м

V. Технические средства, являющиеся собственностью хозяйства

2.1. водопроводом

2012

2013

2014

2015

2016

2.2. канализацией

2.3. центр. отоплением

1. Тракторы

2.4. ванными

Из них садово-огородные и мотоблоки

2.5. газом

2. Грузовые автомобили

2.6. горячим водоснабж.

3. Прицепы и полуприц.

3. Число комнат, ед.

4. Легковые автомобили

4. Число этажей, ед.

5. Мотоциклы

Дополнительные сведения

6. Моторные лодки

Выписка верна

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.