Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации города Шумерля

	Главе администрации г. Шумерля
	(Ф.И.О.)
	Заявителя

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я (далее - Субъект) ____________________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (вид документа)

N ____________________________________,

Выдан __________________________________________________________________,

      (дата выдачи указанного документа, наименование органа, выдавшего

                                        документ)

проживающий(ая)

________________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества, адрес места жительства (по паспорту и фактический), номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; даты рождения, контактные телефоны, сведения о семейном положении (состояние в браке, данные свидетельства о заключении брака, фамилия, имя, отчество супруга(и), фамилия, имя, отчество детей, даты рождения членов семьи), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" Администрации __________________________________ города Шумерля, зарегистрированный(ой) по адресу: Чувашская Республика, г. Шумерля, _______________________________, для целей оказания муниципальной услуги по выдаче выписок из похозяйственных книг. Перечень действий с персональными данными: получение (сбор) информации, ее хранение, комбинирование, систематизация, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием ПЭВМ, с передачей полученной информации по внутренней (локальной) сети организации.

Настоящее согласие действует с "____" ____________ 20___ года бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом персональных данных. В случае неправомерного использования персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Дата
			(подпись)