Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект) ____________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _______________ N ____________________,

                                  (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

           (дата выдачи указанного документа, наименование органа,

                                выдавшего документ)

проживающий(-ая) _______________________________________________________,

даю  свое  согласие   на   обработку   следующих   персональных   данных:

фамилии,    имени,  отчества,  адрес  места  жительства  (по  паспорту  и

фактический),    номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность,

сведения  о  дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; даты

рождения,  контактные  телефоны, сведения о семейном положении (состояние

в  браке, данные свидетельства о заключении брака, фамилия, имя, отчество

супруга(и),  фамилия, имя, отчество детей, даты рождения членов семьи), в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  администрации  города Шумерля, зарегистрированному

по  адресу: Чувашская Республика, города Шумерля, ул. Октябрьская, д. 20,

для  целей  оказания  муниципальной  услуги по передаче жилых помещений в

собственность    граждан    (передача  жилых  помещений  в  муниципальную

собственность    в    порядке    деприватизации).   Перечень  действий  с

персональными    данными:   получение  (сбор)  информации,  ее  хранение,

комбинирование,    систематизация,   накопление,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование.  Обработка  вышеуказанных персональных данных

будет  осуществляться  путем  смешанной  обработки  персональных данных с

использованием  ПЭВМ,  с  передачей  полученной  информации по внутренней

(локальной) сети организации.

Настоящее согласие действует с "____" ____________ 20___ года бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом персональных данных. В случае неправомерного использования персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Дата ____________________ _______________________________

                                  (подпись)