Приложение 2. Образец заполнения заявления о запросе архивной справки

Приложение 2
к технологической схеме

Образец заполнения

Порецкий муниципальный архив        Фамилия Иванов

Чувашской Республики                     (по паспорту)

                                    Имя Иван

                                    Отчество Иванович

                                    Чувашская Республики, с. Порецкое

Регистрационный N __________        Адрес ул. им. Кирова, д. 121

                                                (по прописке)

______________________ 201_ г.

Принял _______________________      Телефон моб. 89000000001 дом. 2-00-00

                                    Паспорт _____________________________

Заявление

Ф.И.О. заявителя (отчество - при наличии), год и место рождения лица, о котором запрашивается справка	Число, месяц, год рождения 01.01.1957 Место рождения с. Порецкое Девичья фамилия __________________
О чем спрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть) - о подтверждении трудового стажа (где и кем работал(а), годы работы) о награждении - о заработной плате (за какие годы) - о купле-продаже дома - о выделении земельного участка (пая) - об учебе - о составе семьи - о награждении - и др.	О работе и заработной плате в МСО "Порецкая" за 1980 - 1985 гг. Дата приема: 01.01.1980 г. пр. N 1 от 01.01.1980 г. Дата увольнения: 01.01.1990 г. пр. N 1 от 01.01.1990 г.
Куда и для какой цели запрашивается архивная справка	В пенсионный фонд для назначения пенсии

Согласен (а) на обработку моих персональных данных, указанных в данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись заявителя ___________________________

Дата заявления ___________________________

Выявления проводились: ф. ___, оп. ___, д. ___, л. ___