Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Чувашской Республики
от 02.10.2018 N 383

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики
по предоставлению государственной
услуги "Исполняет функции
организатора по предоставлению
мер социальной поддержки - субсидий
гражданам на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                                                      Рекомендуемая форма

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                                              (наименование структурного

                                                 подразделения Центра)

                                           КУ Чувашской Республики "Центр

                                           предоставления мер социальной

                                           поддержки" Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от гражданина(ки) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактически проживающего(ей) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства, семейное положение	Дата, месяц, год рождения	Серия, N паспорта, кем и когда выдан	СНИЛС	Наличие льгот, мер социальной поддержки, компенсаций на оплату ЖКУ
1		заявитель

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

счет N _________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

п/п	Перечень представленных документов в количестве шт., в том числе:	Количество (шт.)
1.	об основании пользования жилым помещением
2.	о доходах членов семьи
3.	о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам
4.	о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
5.	о регистрации по месту жительства (выписка из лицевого счета)
6.	о гражданстве (копии паспортов)
7.	о принадлежности к членам семьи
8.
9.
10.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

Об ответственности за представление недостоверных сведений и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации предупрежден(а). Представление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении субсидии.

Расписка-уведомление

заявление и другие документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

N ________________________ Рег. номер заявления
	Принял
	Дата	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             линия отреза

С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

Об ответственности за представление недостоверных сведений и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации предупрежден(а). Представление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении субсидии.

Мне известно, что при неоплате ЖКУ в течение двух месяцев и невыполнении условий соглашения по погашению задолженности перечисление субсидий приостанавливается.

Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

N п/п	Перечень представленных документов в количестве шт., в том числе:	Количество (шт.)
1.	об основании пользования жилым помещением
2.	о доходах членов семьи
3.	о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам
4.	о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
5.	о регистрации по месту жительства (выписка из лицевого счета)
6.	о гражданстве (копии паспортов)
7.	о принадлежности к членам семьи
8.
9.
10.

	Дата	Подпись

Расписка-уведомление

заявление и другие документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

N ________________________ Рег. номер заявления
	Принял
	Дата	Подпись специалиста