Приложение N 2. Форма заявки для участия в конкурсе

Приложение N 2
к Положению об организации
и проведении конкурса на получение
грантов для поддержки инноваций
в сфере образования

Форма заявки для участия в конкурсе

     _____________________________________________________________

                     (наименование организации)

     _____________________________________________________________

                          (по номинации)

1. Направляем заявку для участия в конкурсе  на  право  получения  гранта

на реализацию социально значимого проекта в сфере _______________________

_________________________________________________________________________

          (наименование социально значимого проекта)

2. Срок действия гранта

_________________________________________________________________________

3. Объемы и источники финансирования проекта

Наименование показателя	Ранее понесенные затраты (тыс. рублей)	Необходимый объем финансирования (тыс. рублей)
Источники финансирования проекта - всего, в том числе:
собственные средства
средства по гранту
средства местного бюджета
средства из иных источников

4. Перечень мероприятий социально значимого проекта

N п/п	Наименование мероприятия по проекту	Сумма (тыс. рублей)
1.
2.
3.
	Итого

5. Ожидаемые результаты от реализации социально значимого проекта

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения
1.
2.
3.
	Итого

6. К заявке на участие в конкурсе прилагаем документы в соответствии с перечнем документов в количестве __________ листов.

7. Почтовый и электронный адреса: _________________________________________

8. Номер телефона и факса: ________________________________________________

Руководитель организации

_______________ (подпись) ___________________ (ФИО)

М.П.

"____" ________________ г.