Приложение N 2. Форма заявления о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Осуществление в пределах своих
полномочий мероприятий по обеспечению
организации отдыха детей в каникулярное
время, включая мероприятия по обеспечению
безопасности их жизни и здоровья"

Форма заявления
о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

                                        В отдел образования, молодёжной и

                                        социальной политики администрации

                                        города Шумерля

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя)

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Контактный телефон:

                                        _________________________________

Заявление

     Прошу предоставить возможность приобретения за  частичную  стоимость

путёвки в загородный оздоровительный лагерь __________________ на _______

смену для моего ребёнка _________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

ученика(цы) класса ______________ школы ________________________________.

     Об отказе в приобретении путёвки обязуюсь сообщить в  уполномоченный

орган не позднее 6 дней до начала ____________________ смены в загородном

оздоровительном лагере _________________________________________________.

     Сообщаю  следующие  сведения  о  лицах,  проживающих   совместно   с

заявителем,  о  родственных  связях   заявителя   с   указанными   лицами

(для многодетных семей)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. ребёнка, степень родства - дочь, сын)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального Закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я согласен (согласна) на обработку персональных данных моего ребёнка и размещения информации о поданной заявке в электронной системе сбора, учета и обработки заявок на приобретение путёвок в загородные лагеря.

Ознакомлен(а) с Порядком организации отдыха детей в каникулярное время, утвержденным постановлением главы Администрации г. Шумерля от ________ N ____ согласно которому право на приобретение путевки за частичную стоимость предоставляется одному ребенку один раз в год.

     (дата)                                        подпись

К заявлению прилагаю:

Копию своего паспорта;

Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребёнка.