Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации Красночетайского района

Главе администрации Красночетайского района Чувашской Республики __________________________________________ ф.и.о. __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица, паспортные данные или наименование юридического лица, его местонахождение, организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его место жительства и сведения о государственной регистрации в ЕГРИП, или наименование и реквизиты документов, удостоверяющих полномочия представителя заявителя) __________________________________________ __________________________________________ (почтовый адрес, __________________________________________ контактные телефоны, __________________________________________ адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование ______________________________________________

______________________________________________________________________________________

(указать адрес (месторасположение) земель/земельного участка и

______________________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка (при наличии)

______________________________________________________________________________________

в целях размещения ____________________________________________________________________

(указать наименование объекта в соответствии с перечнем)

на срок ______________________________________________________________________________.

(указать предполагаемый срок использования)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Я даю свое согласие на сбор, обработку, проверку и распространение (определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов.

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Администрацию Красночетайского района Чувашской Республики.

							20		г.
(подпись)		(фамилия и инициалы заявителя, представителя заявителя)