Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации города Шумерля

                               Главе администрации города Шумерля

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              (Ф.И.О. физического лица, паспортные данные

                              или наименование юридического лица,

                              его местонахождение,

                              организационно-правовая форма и сведения

                              о государственной регистрации в ЕГРЮЛ,

                              или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                              его место жительства и сведения о

                              государственной регистрации в ЕГРИП,

                              или наименование и реквизиты документов,

                              удостоверяющих полномочия представителя

                              заявителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (почтовый адрес, контактные телефоны,

                              ___________________________________________

                              адрес электронной почты (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

    (указать адрес (месторасположение) земель/земельного участка и

                     кадастровый номер участка (при наличии))

_________________________________________________________________________

в целях размещения ______________________________________________________

                 (указать наименование объекта в соответствии с перечнем)

на срок ________________________________________________________________.

                 (указать предполагаемый срок использования)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Я даю свое согласие на сбор, обработку, проверку и распространение (определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов.

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Администрацию города Шумерля.

_______________ ________________________________ ___ __________ 20__ г.

    (подпись)     (фамилия и инициалы заявителя,

                     представителя заявителя)