Приложение

Приложение
к приказу
Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики
от 12.12.2018 N 513

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты
Чувашской Республики по предоставлению
государственной услуги "Исполняет функции
организатора по получению членами
семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных и других видов услуг"

Рекомендуемая форма

                                               В ________________________

                                               __________________________

                                               (наименование структурного

                                                подразделения Центра)

                                                КУ Чувашской Республики

                                               "Центр предоставления мер

                                                социальной поддержки"

                                                Минтруда Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от гражданина(ки) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактически проживающего(ей) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

1. Прошу предоставить компенсационную выплату на оплату жилого помещения, коммунальных и других видов услуг мне и членам моей семьи.

Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства, семейное положение	Дата, месяц, год рождения	Серия, N паспорта, кем и когда выдан	СНИЛС	Наличие льгот, мер социальной поддержки, компенсаций на оплату ЖКУ	Подпись
1		заявитель

Компенсационную выплату на оплату жилого помещения, коммунальных  и  иных

видов услуг прошу перечислять в ОСБ ___________/__________________ на мой

персонифицированный социальный счет N _______________________, открытый в

_________________________________________________________________________

п/п	Перечень представленных документов в количестве шт., в том числе:	Количество (шт.)
1.	документы, удостоверяющие личность
2.	справка, выданная членам семей погибших (умерших) военнослужащих уполномоченным органом федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), в котором погибший (умерший) военнослужащий проходил службу по последнему месту службы либо состоял на пенсионном обеспечении
3.	сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации (при наличии)
4.	сведения о количестве граждан, проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации (при наличии)
5.	документы, содержащие сведения об оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
6.	справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства (для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет)
7.	документ, подтверждающий обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме (для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсационных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на компенсационные выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

Об ответственности за представление недостоверных сведений и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации предупрежден(а). Представление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении компенсационных выплат.

___________________ ________________ ____________________________________

       (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

заявление и другие документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

N _______________
Рег. номер заявления
	Принял
	Дата	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             линия отреза

С установленными правилами предоставления компенсационных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, приостановления и прекращения предоставления компенсационных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Обязуюсь использовать компенсационную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсационных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на компенсационные выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

п/п	Перечень представленных документов в количестве шт., в том числе:	Количество (шт.)
1.	документы, удостоверяющие личность
2.	справка, выданная членам семей погибших (умерших) военнослужащих уполномоченным органом федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), в котором погибший (умерший) военнослужащий проходил службу по последнему месту службы либо состоял на пенсионном обеспечении
3.	сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации (при наличии)
4.	сведения о количестве граждан, проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации (при наличии)
5.	документы, содержащий сведения об оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
6.	справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства (для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет)
7.	документ, подтверждающий обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме (для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме)

___________________ ________________ ____________________________________

       (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

заявление и другие документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

N ________________
Рег. номер заявления
	Принял
	Дата	Подпись специалиста