Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных в целях назначения мер социальной поддержки

Приложение N 6
к Положению о порядке установление
и выплаты ежемесячной доплаты к
пенсии выборным должностным лицам
местного самоуправления Моргаушского
района, лицам, замещавшим на постоянной
основе должности в местных органах
государственной власти (органах местного
самоуправления) Чувашской АССР, Чувашской
ССР, Чувашской Республики на
территории Моргаушского района

В Комиссию по установлению ежемесячной доплаты
к государственной пенсии
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________
(замещавшаяся заявителем должность)
Домашний адрес _______________________
__________________________________________
телефон ______________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных в целях назначения мер социальной поддержки

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Администрации Моргаушского района Чувашской Республики,

             располагающейся по адресу: Моргаушский район, с. Моргауши,

             ул. Мира, д. 6

                               (наименование организации)

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно - совершение  действий,

предусмотренных  п. 3  ч. 1  ст. 3  Федерального закона  от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных":

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                              кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

                         контактный телефон)

6. ИНН __________________________________________________________________

7. Номер страхового свидетельства (СНИЛС) _______________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

________________________ ____________________ ___________________________

       (Фамилия И.О.)           (подпись)              (дата)