Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 3
к Административному регламенту
администрации города Алатыря

	Главе администрации города Алатыря
	(сведения о заявителе)*

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу  (просим)  предоставить  разрешение  на  условно  разрешенный   вид

использования земельного участка или объекта  капитального  строительства

_________________________________________________________________________

 (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка и

_________________________________________________________________________

           объекта капитального строительства в соответствии с

                 правилами землепользования и застройки)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                              (улица,

_________________________________________________________________________

                       дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

         (описание характеристик существующих и намечаемых

_________________________________________________________________________

             построек (общая площадь, этажность,

_________________________________________________________________________

            открытые пространства, существующие и планируемые

                     места парковки автомобилей и т.д.)

_________________________________________________________________________

      с обоснованием того, что реализацией данных предложений

_________________________________________________________________________

            не будет оказано негативное воздействие на

_________________________________________________________________________

      окружающую среду в объемах, превышающих допустимые пределы,

_________________________________________________________________________

                   определенные техническими регламентами)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		.
2.		.
3.		.
4.		.
5.		.
6.		.

Заявитель
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Дата __________________

------------------------------

* Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.