Приложение N 1. Форма заявления родителя на предоставление бесплатного 2-х разового питания воспитаннику с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 1
к Положению об обеспечении ежедневным
бесплатным двухразовым питанием
обучающихся с ОВЗ в муниципальных
дошкольных образовательных учреждениях
Цивильского района Чувашской Республики

Форма
заявления родителя на предоставление бесплатного 2-х разового питания воспитаннику с ограниченными возможностями здоровья

                                        Директору МБДОУ "_______________"

                                                               ФИО

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (ФИО родителя/законного представителя)

                                   Паспортные данные: серия ____ N ______

                                   Выдан "___" __________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

Заявление

На основании постановления администрации Цивильского района от 04.12.2018 г. N 681 "Об обеспечении бесплатным питанием детей с ОВЗ в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях Цивильского района Чувашской Республики, прошу предоставить с "___" _____________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г. бесплатное двухразовое питание моему ребенку

________________________________________________________________________,

                     (ФИО ребенка, дата рождения)

посещающего группу ______________________________________________________

                                        (название группы)

Основание: Заключение Психолого-медико-педагогической комиссии от

"___" ____________ 20__ г.

При смене паспортных данных, фамилии или других данных обязуюсь предоставить новые документы в 3-х дневный срок директору МБДОУ "________".

При несвоевременном сообщении данных о каких - либо изменениях, право на бесплатное двухразовое питание предоставляться не будет.

"___" ____________ 20__ г. ___________/___________________________

         (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и

приложенных к нему документов:          "___" ____________ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы ______________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Подпись ____________________