Приложение N 1. Заявка на участие в аукционе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности города Шумерля, а также земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, находящихся на территории города Шумерля

Приложение N 1
к Порядку проведения аукциона на
право заключения договора на
установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на земельном участке,
здании или ином недвижимом имуществе,
находящемся в муниципальной собственности
города Шумерля, а также земельных
участках, государственная собственность
на которые не разграничена, находящихся
на территории города Шумерля

Заявка*
на участие в аукционе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности города Шумерля, а также земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, находящихся на территории города Шумерля
(все графы заполняются в электронном виде или от руки печатными буквами)

Установка и эксплуатация рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

                     (Наименование, номер Лота

_________________________________________________________________________

     с указанием адреса (ориентиров) места расположения конструкций)

_________________________________________________________________________

     1.  Изучив  аукционную  документацию на право заключения договора на

установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  на земельном участке,

здании   или  ином  недвижимом  имуществе,  находящемся  в  муниципальной

собственности    города    Шумерля,    а    также    земельных  участках,

государственная  собственность на которые не разграничена, находящихся на

территории  города  Шумерля,  в  том числе проект договора на установку и

эксплуатацию  рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином

недвижимом  имуществе,  находящемся  в муниципальной собственности города

Шумерля,  а  также  земельных  участках, государственная собственность на

которые  не  разграничена,  находящихся  на территории города Шумерля, по

адресу (ориентиры места расположения): _________________________________,

лот N _____________,

__________________________________________________________________________

    (наименование участника аукциона), в лице (наименование должности

  руководителя и его фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) или

           фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сообщает  о  согласии участвовать в аукционе на условиях, установленных в

указанной документации об аукционе.

В случае признания победителем аукциона, обязуюсь заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности города Шумерля, а также земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, находящихся на территории города Шумерля в установленный аукционной документацией срок.

2. Сообщаю, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с Организатором аукциона нами уполномочен _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), телефон Заявителя,

                    его представителя на участие в аукционе)

Все сведения о проведении аукциона просим сообщать уполномоченному лицу. Настоящим подтверждаю об ответственности за получение сведений уполномоченным лицом.

3. Сведения о заявителе:

3.1. Фирменное наименование (наименование)/фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (для физического лица):

_________________________________________________________________________

3.2. Дата регистрации в качестве юридического лица/индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

   (на основании Свидетельства о государственной регистрации в качестве

                 юридического лица/индивидуального предпринимателя

3.3. ОГРН записи о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

3.4. ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

3.5. Юридический адрес/место жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.6. Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.7. Номер контактного телефона (факс, электронная почта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

_________________________________________________________________________

 (наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее

                     при наличии) для физического лица)

ИНН

КПП

_________________________________________________________________________

(Наименование Банка, в котором открыт счет; название города, где

                           находится банк)

р/с или (л/с)

к/с

БИК
ИНН

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Я уведомлен, что в случае несоответствия заявки требованиям аукционной документации, могу быть не допущен к участию в аукционе.

6. Я несу ответственность за предоставление недостоверной, неполной и/или ложной информации в соответствии с документацией об аукционе и действующим законодательством РФ.

К настоящему заявлению прилагается:

- ______________________________________________________________________.

С целью организации и проведения аукциона на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности города Шумерля, а также земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, находящихся на территории города Шумерля, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящей заявкой даю согласие на осуществление всех действий с моими персональными данными, включая: обработку, распространение, использование, блокирование, уничтожение, обезличивание моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес регистрации по месту жительства, серию и номер документа, удостоверяющего личность, дату его выдачи, орган, его выдавший, индивидуальный номер налогоплательщика и дату его присвоения, основной государственный регистрационный номер и дату его присвоения. Срок хранения моих персональных данных не ограничен. Настоящее согласие действует бессрочно.

_____________________________ __________________ ________________________

_____________________________       (подпись)     (расшифровка подписи)

_____________________________

должность руководителя, фамилия,

 имя, отчество (последнее при

наличии) для физического лица)

М.П. (при наличии)

Заявка принята организатором торгов:

______ час. _______ мин. "____" ___________ 20___ года за N ________

__________________________________________________

(Подпись уполномоченного лица организатора торгов)

------------------------------

* В случае несоответствия документа форме Заявитель может быть не допущен к участию в аукционе.

Заявитель подает заявку на участие в аукционе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности города Шумерля, а также земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, находящихся на территории города Шумерля в письменной форме.

Один заявитель вправе подать только одну заявку на участие в аукционе по каждому лоту.

В пункте 1 заявки заявитель указывает организационно-правовую форму и полное наименование участника аукциона.