Приложение N 10. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 10
к Административному регламенту

                                      Главе администрации города Шумерля

                                      от ________________________________

                                      Ф.И.О., полностью

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон - _________________________

Жалоба
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

 (наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного

          лица администрации, на которое подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента, либо статьи закона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты ___________________________________.

_____________________ ____________________________________

 (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество заявителя)

"___" ___________ 20__ г.