Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства"

                 Главе администрации города Шумерля

                 ________________________________________________________

                 от _____________________________________________________

                       (Ф.И.О. физического лица, или юридического лица -

                                           застройщик,

                 ________________________________________________________

                 планирующего осуществлять строительство, реконструкцию);

                 адрес: _________________________________________________

                                   (почтовый (юридический))

                 ________________________________________________________

                       (документ удостоверяющий личность; сведения о

                                     юридическом лице)

                 ________________________________________________________

                                   банковские реквизиты

                           (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                 контактный телефон, E-mail: ____________________________

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

от "__" _______________ 20___ г.

Прошу продлить разрешение на строительство (реконструкцию)

от "___" _________ ________ г. N ___________________________,

срок действия которого  установлен  до  "__" __________________ 20____ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

площадью _____________________ кв. м, кадастровый N _____________________

на срок до "__" ____________________ 20___ г.

В связи с тем, что:

_________________________________________________________________________

  (причины невыполнения условия об окончании срока строительства объекта

                       капитального строительства)

Состоянием объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Приложение:

1. Оригинал ранее выданного разрешения на строительство:

2. Копия проекта организации строительства с обоснованием увеличения срока действия разрешения на строительство (в случае продления срока действия разрешения на строительство объектов, не относящихся к индивидуальному жилищному строительству).

Застройщик:

___________________          _________________       ____________________

    (должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20___ г.