Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к постановлению
администрации города Канаш
от 27 декабря 2018 г. N 1641

                                                                Директору

                                         ________________________________

                                                        (Наименование ОУ)

                                         ________________________________

                                            (Фамилия, инициалы директора)

                                         от _____________________________

                                            (Фамилия, инициалы заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я ______________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

имеющий(ая) паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Как родитель (законный представитель) ребенка, обучающего(ей)ся __ класса

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование общеобразовательного учреждения,

               осуществляющего образовательную деятельность)

Получающего(ей) бесплатное питание (набор продуктов питания):

     1. Даю свое согласие на обработку __________________________________

                                              (Наименование ОУ)

моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, подопечного (подопечной), относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), свидетельства о рождении ребенка, информация об отнесении ребенка к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительное целях обработки и передачи в Единую государственную информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО), а также на хранение данных на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, подопечного (подопечной), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что ____________________________________________

(Наименование образовательного учреждения)

гарантирует обработку моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, подопечного (подопечной), в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах и интересах моего ребенка, подопечного (подопечной).

"___" ____________ 20__ г. _______________/_____________________________/

                              Подпись      Расшифровка подписи заявителя

К. заявлению прилагаю копии следующих документов:

1. Страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя) ребенка.

2. Страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка.

3. Паспорта родителя (законного представителя) ребенка.

4. Свидетельства о рождении ребенка.

"___" ____________ 20__ г. _______________/_____________________________/

                              Подпись      Расшифровка подписи заявителя

     Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов:

"___" ____________ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ____________________