Приложение

Приложение
к Указу Главы
Чувашской Республики
от 08.02.2019 N 12

Приложение N 3
к Положению о порядке представления
к награждению государственными
наградами Чувашской Республики
и их лишения

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_______________________________ (муниципальное образование) Для представления к награждению знаком материнской славы Чувашской Республики "Анне"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (точное наименование должности, организации)

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

     (субъект Российской Федерации, район, город, поселок, село, деревня)

5. Образование __________________________________________________________

                              (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

       наименование образовательной организации, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ______

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Сведения   о   детях  матери,  представляемой  к  награждению  знаком

материнской славы Чувашской Республики "Анне"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения/дата усыновления (удочерения) (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, район, город, поселок, село, деревня)	Род занятий

11. Основания представления к награждению знаком материнской славы Чувашской Республики "Анне"

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

          (наименование органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

         (должность руководителя органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"____" __________________ 20___ г.

Ходатайство о награждении _______________________________________________

____________________________________________________________ поддерживает

коллегия Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики ____

_________________________________________________________________________

                              (дата и номер протокола)

Министр _________________________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"_____" _________________ 20____ г.