Приложение N 7. Форма отказа от получения путевки в загородное учреждение

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления
в Чувашской Республике
муниципальной услуги
"Осуществление в пределах
своих полномочий мероприятий
по обеспечению организации
отдыха детей в каникулярное время,
включая мероприятия
по обеспечению безопасности
их жизни и здоровья"

Форма отказа
от получения путевки в загородное учреждение

                                                В уполномоченный орган по

                                                организации и обеспечению

                                          отдыха детей Ядринской районной

                                       администрации Чувашской Республики

                                   от ___________________________________

                                               проживающ_______ по адресу

                                  ______________________________________,

                                 тел. __________________________________,

                                 Место работы, должность

                                   _____________________________________

Отказ

     Прошу снять моего ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, N образовательного

                        учреждения, класс)

с очереди на предоставление путевки в загородный лагерь

____________________________________________ на ___________________ смену

по _____________________________________________________________________.

              (указать причину: медицинские показания, семейные

                             обстоятельства и др.)

"______" _____________ 20__ года                        _________________

                                                             (подпись)