Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления
в Чувашской Республике
муниципальной услуги
"Осуществление в пределах
своих полномочий мероприятий
по обеспечению организации
отдыха детей в каникулярное время,
включая мероприятия
по обеспечению безопасности
их жизни и здоровья"

Заявление
о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

Форма заявления родителей (законных представителей детей)

на получение путевки в загородное оздоровительное учреждение

                                                   В уполномоченный орган

                                         ________________________________

                                                    (название МО)

                                         _______________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество родителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                      контактный телефон: _______________

Заявление

     Прошу предоставить возможность приобретения за  частичную  стоимость

путевки в  загородный  оздоровительный  лагерь _______________________ на

_____________ смену для моего ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

ученика(цы) _____________________________________________________________

                                (класс, школа)

Об отказе в приобретении путевки обязуюсь сообщить в уполномоченный орган не позднее 5 календарных дней до начала ________ смены в загородном оздоровительном лагере ____________________.

В соответствии с п. 4. ст. 9 Федерального Закона РФ от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я согласен (согласна) на обработку персональных данных моего ребенка и размещения информации о поданной заявке в электронной системе сбора, учета и обработки заявок на приобретение путевки в загородные лагеря.

Ознакомлен(а) с Порядком организации отдыха детей и молодежи в ---------- году, утвержденным постановлением главы Ядринской районной администрации N 232 от 17.04.2017 года, согласно которому право на приобретение путевки за частичную стоимость предоставляется одному ребенку один раз в год.

______________ ____________________

     (дата)           подпись

К заявлению прилагаю:

Копию своего паспорта;

Копию свидетельства о рождении (паспорт) ребенка