Приложение N 4. Образец жалобы на решения и действия (бездействие)

Приложение N 4
к административному регламенту

                                 Главе администрации Шумерлинского района

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Паспорт ________________________________

                                 ________________________________________

                                       (серия номер кем и когда выдан)

                                 Тел. ___________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

ОБРАЗЕЦ ЖАЛОБЫ

     Я, ________________________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

обратилась(-ся) в _______________________________________________________

с _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (указать причины обращения)

"____" ______________20___ года      был      получен        отказ      в

________________________________________________________________________.

     Прошу _____________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ г.                 ______________________

                                                   (подпись)