Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией Шумерлинского района, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах Шумерлинского района, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации Шумерлинского района
Чувашской Республики по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов
беспилотных летательных аппаратов,
подъема привязных аэростатов над
территорией Шумерлинского района,
посадку (взлет) на площадки,
расположенные в границах
Шумерлинского района, сведения о
которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                                 Главе администрации Шумерлинского района

                                 от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      заявителя (с указанием должности

                                      заявителя - при подаче заявления

                                            от юридического лица))

                                  ______________________________________

                                    (данные документа, удостоверяющего

                                         личность физического лица)

                                  _______________________________________

                                      (полное наименование с указанием

                                       организационно-правовой формы

                                              юридического лица)

                                   ______________________________________

                                    (адрес места жительства/нахождения)

                                   телефон: ____________________________,

                                   факс: _______________________________,

                                   e-mail: _____________________________.

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над территорией Шумерлинского района, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах Шумерлинского района, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

территорией Шумерлинского района для ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне, принадлежащем ______________________________________,

тип: ___________________________________________________________________;

государственный (регистрационный) опознавательный знак: ________________;

заводской номер (при наличии): _________________________________________.

Период использования воздушного пространства над территорией Шумерлинского района:

начало (дата, время): _________________________________________________,

окончание (дата, время): ______________________________________________.

Место использования воздушного пространства над территорией Шумерлинского района (маршрут полета, посадочные площадки, планируемые к использованию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________.

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

1. ____________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________.

...

"___" ____________ 20__ г. ___________________ __________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)