Приложение N 2. Письмо-представление на кандидата, представляемого к поощрению юбилейной медалью

Приложение N 2
к Положению о юбилейной медали
"В память о 550-летии
города Чебоксары"

Письмо-представление

г. Чебоксары

Фото (3х4)

юбилейная медаль

(форма поощрения) "В память о 550-летии города Чебоксары"

1. Фамилия

имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование должности и организации

с указанием организационно-правовой формы)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)

6. Образование

(профессия, специальность, направление подготовки по образованию,

наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений

9. Домашний адрес

10. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе

11. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, документов об образовании и (или) квалификации и военного билета.

     М.П.

____________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

______________ ___________ ____________________________________

     Дата       (подпись)    Ф.И.О. (последнее - при наличии)