Приложение N 5. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 5
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                               Утвержден

                                  Постановлением администрации г. Шумерля

                                  от ___ ____________ 20__ г.    N ______

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после переустройства и (или) перепланировки

от "___" ____________ 20__ г.                                  г. Шумерля

Приемочная комиссия в составе:

Председателя ______________________________     _________________________

                 (фамилия, имя, отчество)              (должность)

членов комиссии

             ______________________________     _________________________

                 (фамилия, имя, отчество)              (должность)

             ______________________________     _________________________

                 (фамилия, имя, отчество)              (должность)

             ______________________________     _________________________

                 (фамилия, имя, отчество)              (должность)

             ______________________________     _________________________

                 (фамилия, имя, отчество)              (должность)

Установила:

Заказчиком (собственником, нанимателем) _________________________________

                   (нужное подчеркнуть)              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

предъявлено к приемке в эксплуатацию жилое помещение N ______ дома N ____

по    ул. (пр.) _______________________ после   переустройства   и  (или)

перепланировки.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Характеристика жилого дома

__________________________________ ________ этажный жилой дом N ______ по

(кирп., дер., крупнопан., монолит.) (ук. число эт.)

ул. ___________________________________ с централизованным водо-, тепло-,

электроснабжением

перегородки _____________________ перекрытие ____________________________

               (кирп., дерев.)                 (дерев., железобетонное)

3. Находится на балансе _________________________________________________

4. Характеристика жилого помещения до перепланировки

Жилое помещение N____ общей площадью ____ кв. м расположено на ____ этаже

жилого дома N _____ по ул. (пр.) ________________________________________

состоит из ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (перечислить назначение помещений)

5. Переустройство   и (или)   перепланировка   осуществлена на  основании

разрешения ______________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

6. Проектная   документация   на   переустройство  и (или) перепланировку

разработана проектировщиком _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

_________________________________________________________________________

7. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена подрядчиком

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

8. Перечень выполненных работ:___________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Характеристика   жилого   помещения  после перепланировки (по проекту)

Жилое помещение N ____ общей площадью ________ состоит __________________

_________________________________________________________________________

                  (перечислить назначение помещений)

10.  На  основании  осмотра  объекта  и  ознакомления  с  соответствующей

документацией установлено:

Переустройство и (или) перепланировка  соответствует  (не  соответствует)

                                              (нужное оставить)

СНиП (проекту)

(проекту)

11. Решение приемочной комиссии

Предъявленное к приемке в эксплуатацию жилое помещение N ____ дома N ____

(пр.) _______________________ после переустройства и (или) перепланировки

_________________________________________________________________________

Принять в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии         ________________________

Члены приемочной комиссии

____________________________

____________________________

____________________________

___________________________________