Приложение N 5. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту

                              Главе администрации города Шумерля

                              от ________________________________________

                                 Ф.И.О (отчество при наличии), полностью

                              __________________________________________,

                              зарегистрированного(-ой) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

ЖАЛОБА
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. (отчество при

   наличии) должностного лица администрации, на которое подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента, либо статьи закона)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные обстоятельства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты ____________________________________.

_____________________ ___________________________________________________

   подпись заявителя   фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)

                                         заявителя

"_____" ______________ 20_____ г.