Приложение N 3. Заявление на разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации Красночетайского района
Чувашской Республики по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордера-разрешения
на производство земляных работ"

                                         Главе администрации

                                         Красночетайского района

                                         Чувашской Республики

                                         от _____________________________

                                           (ф.и.о. заявителя/наименование

                                         ________________________________

                                          организации, должность, ф.и.о.)

                                         проживающего(ей) _______________

                                         ________________________________

                                            (адрес регистрации, телефон)

                                         ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу продлить сроки  осуществления  земляных  работ  по  разрешению

N ______/______ от ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ: ______________________________

на срок

во временном варианте до "___" _________________ 201__ г.

в полном объеме до "___" _________________ 201__ г.

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время на объекте выполнены:

_________________________________________________________________________

            (перечисляются фактические объемы выполненных работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы с обоснованием причин:

1. ___________________________________________

2. ___________________________________________

М.П. (при наличии)  ________________________  ___________________________

                        (дата, подпись)           (Ф.И.О. заявителя)