Приложение N 4. Разрешение на ордера-разрешения на производство земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации Красночетайского района
Чувашской Республики по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача ордера-разрешения
на производство земляных работ"

РАЗРЕШЕНИЕ N ______ от _______
на ордера-разрешения на производство земляных работ

     Выдано _____________________________________________________________

                  (наименование юридического или ФИО физического лица)

на основании заявления и проектной документации на осуществление земляных

работ ___________________________________________________________________

       (характер и вид осуществляемых работ, наименование объекта)

_________________________________________________________________________

     Место производства работ: __________________________________________

Перечень элементов нарушаемого благоустройства:

проезжая часть дороги	а/бетонная площадка	МАФ, в т.ч. ограждения
парковочный карман	отмостка	пустырь
внутридворовый проезд	бордюрный камень	зеленые насаждения
пешеходный тротуар	газон

     Особые условия при производстве работ: _____________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Сроки проведения работ:

Начало работ                                            _________________

Окончание работ                                         _________________

Восстановление благоустройства во временном варианте ____________________

Восстановление благоустройства в полном объеме       ____________________

     Ответственный за условия производства работ: _______________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность, наименование организации)

М.П.       Разрешение подготовил  _______________________________________

                                           (подпись, Ф.И.О.)

           Разрешение выдал       _______________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

Обязуюсь земляные работы производить в соответствии с требованиями _____________________ (указать наименование и реквизиты муниципального правового акта, регулирующего правила благоустройства на территории муниципального образования).

Предупрежден об административной ответственности за нарушение требований закона Чувашской Республики "Об административных правонарушениях в Чувашской Республике".

     Разрешение получил       ________________________________________

                                          (дата, подпись, Ф.И.О.)