Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации города Шумерля

                                Главе администрации города Шумерля

                                _________________________________________

                                от: _____________________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица, или

                                        юридического лица - застройщик,

                                _________________________________________

                                планирующего осуществлять строительство,

                                               реконструкцию);

                                адрес: __________________________________

                                             (почтовый (юридический)

                                _________________________________________

                                     (документ удостоверяющий личность;

                                       сведения о юридическом лице)

                                _________________________________________

                                             банковские реквизиты

                                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                                контактный телефон, E-mail: _____________

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу (просим): предоставить разрешение на  отклонение    от   предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

   (указать, в чем заключается отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства,

_________________________________________________________________________

              реконструкции объектов капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                                 (улица,

_________________________________________________________________________

                           дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

   (описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая

                          площадь, этажность,

_________________________________________________________________________

    открытые пространства, существующие и планируемые места парковки

                            автомобилей и т. д.)

_________________________________________________________________________

с обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет оказано

                   негативное воздействие на

_________________________________________________________________________

      окружающую среду в объемах, превышающих допустимые пределы,

__________________________________________________

    определенные техническими регламентами)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		.
2.		.
3.		.
4.		.
5.		.
6.		.

Обязуюсь нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

Заявитель
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата __________________

------------------------------

* Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.