Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка"

Главе администрации города Шумерля ___________________________________ (сведения о заявителе)* ____________________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

Прошу  (просим)  предоставить  разрешение  на  условно  разрешенный   вид

использования земельного участка ________________________________________

                                   (указывается условно разрешенный вид

_________________________________________________________________________

         использования земельного участка в соответствии с

_________________________________________________________________________

               правилами землепользования и застройки)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                           (улица,

_________________________________________________________________________

                       дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

     (описание характеристик существующих и намечаемых построек

_________________________________________________________________________

    (общая площадь, этажность, открытые пространства, существующие

_________________________________________________________________________

           и планируемые места парковки автомобилей и т. д.)

_________________________________________________________________________

    с обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет

_________________________________________________________________________

      оказано негативное воздействие на окружающую среду в объемах,

_________________________________________________________________________

  превышающих допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		.
2.		.
3.		.
4.		.
5.		.
6.		.

Заявитель
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Дата __________________

------------------------------

* Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.