Приложение 3. Акт проведения обследования (оценки) технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения вне границ населенных пунктов в границах Ибресинского района

Приложение 3
к постановлению администрации
Ибресинского района
Чувашской Республики
от 7 мая 2019 г. N 237

Форма

АКТ
проведения обследования (оценки) технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения вне границ населенных пунктов в границах Ибресинского района

п. Ибреси                                     "___" _____________ 20__ г.

Постоянно действующая комиссия по обследованию (оценке) технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения вне границ населенных пунктов в границах Ибресинского района, утвержденная постановлением администрации Ибресинского района Чувашской Республики от "____" ______________ 20___ г. N _____

в составе:

председателя комиссии:

членов комиссии:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проведя обследование (оценку)  автомобильной  дороги  общего  пользования

местного значения по адресу: ____________________________________________

протяженность: __________________________________________________________

ширина проезжей части и земляного полотна: ______________________________

габариты искусственных дорожных сооружений: _____________________________

наличие элементов водоотвода: ___________________________________________

наличие технических средств организации дорожного движения: _____________

_________________________________________________________________________

дата последнего ремонта, реконструкции: _________________________________

Установила следующее: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

(Ф.И.О.)		(подпись)		(расшифровка подписи)
(Ф.И.О.)		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)