Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 31.05.2019 N 185

Приложение N 5
к Порядку формирования и утверждения
списков участников мероприятий по
улучшению жилищных условий граждан,
проживающих в сельской местности,
в том числе молодых семей и
молодых специалистов, и выдачи
свидетельств о предоставлении
социальных выплат на строительство
(приобретение) жилья в сельской местности

(форма)

                                     ___________________________________

                                              (наименование органа

                                             местного самоуправления)

                                     от гражданина(ки) _________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                 последнее - при наличии)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

        (серия, номер)                        (кем, когда)

_______________________________________________ ___ ___________ 20___ г.,

в состав участников мероприятий по улучшению  жилищных  условий  граждан,

проживающих в сельской местности, в том числе  молодых  семей  и  молодых

специалистов, в    рамках  ведомственной  целевой   программы "Устойчивое

развитие   сельских   территорий" направления (подпрограммы) "Обеспечение

условий развития агропромышленного  комплекса" Государственной  программы

развития сельского хозяйства и регулирования рынков  сельскохозяйственной

продукции, сырья             и          продовольствия      по  категории

"__________________________________".

(гражданин, молодая семья, молодой

   специалист - нужное указать)

     Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________

                                              (строительство жилого дома,

_________________________________________________________________________

        приобретение жилого помещения, участие в долевом строительстве

                    жилых домов (квартир) - нужное указать)

в ___________________________________________________________________.

 (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

               приобрести (построить) жилое помещение)

Состав семьи:

жена (муж) __________________________________________ ___________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________;

дети:

______________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

_______________________________________________ _________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

_________________________________________________    ___________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (дата рождения)

_________________________________________________    ___________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (дата рождения)

_________________________________________________    ___________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (дата рождения)

С условиями участия в мероприятиях по улучшению жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и молодых специалистов, в рамках ведомственной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий" направления (подпрограммы) "Обеспечение условий развития агропромышленного комплекса" Государственной программы развития сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

________________________    _________________________   ________________

(фамилия, имя, отчество         (подпись заявителя)        (дата)

(последнее - при наличии)

          заявителя)

Совершеннолетние члены семьи:

1) __________________________________________________ __________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись) (дата)

2) ___________________________________________________ _________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись) (дата)

3) ___________________________________________________ _________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись) (дата)

4) ___________________________________________________ _________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

2) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

3) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

4) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

5) _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)