Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту администрации
города Алатыря Чувашской Республики по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных летательных аппаратов,
подъема привязных аэростатов над территорией
города Алатыря Чувашской Республики"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (пари наличии) субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  частью  4  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                  (наименование документа, серия и номер,

                                    сведения о дате выдачи документа и

                                            выдавшем его органе)

(Я, ____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта

                             персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                  (наименование документа, серия и номер,

                                    сведения о дате выдачи документа и

                                            выдавшем его органе)

доверенность от "___" __________________ г. N ___________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в  целях оказания муниципальной услуги по выдаче разрешения на выполнение

авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных

судов,  полетов  беспилотных  летательных  аппаратов,  подъема  привязных

аэростатов  над  территорией  города  Алатыря  Чувашской  Республики, даю

согласие администрации города Алатыря Чувашской Республики находящейся по

адресу: ___________________________________________________, на обработку

моих  персональных  данных,  а именно: фамилия, имя, отчество, паспортные

данные,  адрес регистрации по месту жительства, номер телефона (домашний,

мобильный),  e-mail,  то  есть  на  совершение  действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" ____________ _____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/____________________

   (подпись)          (Ф.И.О.)