Приложение N 2. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации города Шумерля
по предоставлению государственной
услуги "Выдача молодым семьям,
признанным нуждающимися в
улучшении жилищных условий,
свидетельства о праве на получение
социальной выплаты на приобретение
(строительство) жилья"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников мероприятия по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N _____________________, выданный ________

________________________________________ "______" _____________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N ____________________, выданный _________

_________________________________________ "______" ____________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________________ N ___________________, выданное(ый) ____________

_________________________________________ "______" ____________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________________ N _____________________, выданное(ый)___________

____________________________________________ "______" _________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (ф.и.о., дата рождения)

С условиями участия в мероприятии по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и плате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

Я и вышеуказанные члены моей семьи в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даем согласие Администрации города Шумерля на обработку наших персональных данных.

На размещение данной информации в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО) согласен.

1) __________________________________________ _______________ __________;

      (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

2) __________________________________________ _______________ __________;

      (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

3) __________________________________________ _______________ __________;

       (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

4) __________________________________________ _______________ __________;

       (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20___ г.

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                             подписи)