Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации города Алатыря

                                    Главе администрации города Алатыря

                                    от _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ___________________________________,

                                    зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

ЖАЛОБА
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного

         лица администрации, на которое подается жалоба)

1. Предмет жалобы   (краткое  изложение обжалуемых действий (бездействий)

или решений) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Причина несогласия (основания, по   которым   лицо, подающее   жалобу,

несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками  на пункты

административного регламента, либо статьи закона)

_________________________________________________________________________

3. Приложение: (документы, либо        копии   документов, подтверждающие

изложенные обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты __________________________________.

_____________________      _________________________________

подпись заявителя          фамилия, имя, отчество заявителя

             "___" ___________ 20_____ г.