Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 28 апреля 2018 г. N 195

"Форма N 1
к Порядку формирования списка
участников мероприятия
"Предоставление социальных выплат
отдельным категориям граждан
для обеспечения жильем" подпрограммы
"Стимулирование жилищного строительства"
государственной программы
Сахалинской области
"Обеспечение населения
Сахалинской области качественным
жильем на 2014 - 2020 годы",
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 09 апреля 2014 г. N 150

Заявление
на участие в мероприятии "Предоставление социальных выплат отдельным категориям граждан для обеспечения жильем" подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем на 2014 - 2020 годы"

Прошу включить в список участников Мероприятия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(гражданина (семью), состоящего(ую) на учете в качестве нуждающегося

в улучшении жилищных условий; инвалида, гражданина (семью), имеющего

ую) ребенка-инвалида (детей-инвалидов); молодую семью (в том числе

неполную молодую семью, состоящую из родителя и одного и более детей);

молодого специалиста; молодого ученого; работника бюджетной сферы;

многодетную семью, имеющую трех и более детей в возрасте до 18 лет;

ветерана боевых действий) для получения социальной выплаты на

улучшение жилищных условий в соответствии с условиями Мероприятия

подпрограммы "Стимулирование жилищного строительства" государственной

программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской

области качественным жильем на 2014 - 2020 годы" в следующем составе:

Заявитель _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

(адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Супруг(а) заявителя _______________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

(адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Ребенок ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Родитель (его отношение к заявителю) _______________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Родитель (его отношение к заявителю) _______________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Совокупный доход моей семьи ____________________________ тыс. рублей

в месяц. Получателями социальной выплаты на улучшение жилищных условий

я, Заявитель, и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении, не

являлись. При расчете платежеспособности прошу учитывать, что у меня

(моей семьи) имеются следующие финансовые возможности для оплаты части

стоимости жилья после предоставления социальной выплаты и внесения

первоначального взноса:

- сбережения в сумме __________________________________ тыс. рублей,

находящиеся на счете в кредитном учреждении Российской Федерации;

- накопления в сумме __________________________________ тыс. рублей.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).

Даю(ем) свое согласие на обработку персональных данных, а также на

своего(их) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

С условиями участия в Мероприятии, Порядком формирования списков

участников Мероприятия ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:

1) ____________________________________________ ________ ___________

              (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)                   (подпись)     (дата)

2) ____________________________________________ ________ ___________

              (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)                   (подпись)     (дата)

3) ____________________________________________ ________ ___________

              (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)                   (подпись)     (дата)

4) ____________________________________________ ________ ___________

              (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)                   (подпись)     (дата)

5) ____________________________________________ ________ ___________

              (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)                   (подпись)     (дата)

6) ____________________________________________ ________ ___________

              (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)                   (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" _____________ 20__ г. ____________________________

____________________ _____________________ _________________________

    (должность лица,           (подпись, дата)            (расшифровка подписи)

  принявшего документы)