Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 28 мая 2018 г. N 223

"Форма N 4
к Порядку предоставления субсидий
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями
на предоставление социальных услуг,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 22 августа 2016 г. N 417

Акт
предоставления социальных услуг

"___" _______________ 20__ г.       г. _____________________________

    (дата составления акта)                            (место составления акта)

Поставщик социальных услуг, включенный в реестр поставщиков

социальных услуг Сахалинской области, но не участвующий в выполнении

государственного задания (заказа) _________________________________,

(наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Получатель субсидии, в лице ________________,

действующий на основании ___________________, и получатель социальных

услуг ___________________________________________________, именуемый

(Ф.И.О., дата рождения)

в дальнейшем "Заказчик", составили настоящий акт о нижеследующем:

1. В соответствии с Договором от "___" ___________ 20__ г. N _______

(далее - Договор) Получатель  субсидии  выполнил   обязательства  по

предоставлению социальных услуг в период с "___" ___________ 20__ г.

по "___" ____________ 20__ г, а именно:

I. Социально-бытовые

N	Наименование	Объем предоставления (ед. изм.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении (фактическое предоставление услуг)
					Тариф	Объем	Периодичность	Стоимость
1.
2...

Объем предоставления социальной услуги указывается в соответствии с единицей измерения (например, м, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

II. Социально-медицинские

N	Наименование	Объем предоставления (ед. изм.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении (фактическое предоставление услуг)
					Тариф	Объем	Периодичность	Стоимость
1.
2...

III. Социально-психологические

N	Наименование	Объем предоставления (ед. изм.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении (фактическое предоставление услуг)
					Тариф	Объем	Периодичность	Стоимость
1.
2...

IV. Социально-педагогические

N	Наименование	Объем предоставления (ед. изм.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении (фактическое предоставление услуг)
					Тариф	Объем	Периодичность	Стоимость
1.
2...

V. Социально-трудовые

N	Наименование	Объем предоставления (ед. изм.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении (фактическое предоставление услуг)
					Тариф	Объем	Периодичность	Стоимость
1.
2...

VI. Социально-правовые

N	Наименование	Объем предоставления (ед. изм.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении (фактическое предоставление услуг)
					Тариф	Объем	Периодичность	Стоимость
1.
2...

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности

N	Наименование	Объем предоставления (ед. изм.)	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении (фактическое предоставление услуг)
					Тариф	Объем	Периодичность	Стоимость
1.
2...

2. Фактическое качество оказанных услуг ____________________________

(соответствует (не соответствует))

требованиям Соглашения.

3. Вышеуказанные услуги согласно Соглашения должны быть предоставлены

в период с "___" _____________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.,

фактически  предоставлены  в период с "____" _____________ 20____ г.

по "___" ____________ 20__ г.

4. Недостатки выполненных оказанных услуг __________________________

____________________________________________________________________

(не выявлены/выявлены, подробно отразить выявленные недостатки)

5. Стоимость предоставленных  социальных услуг  в указанном  периоде

составила __________________________________________________________

____________________________________________ (________________) руб.

(указывается сумма цифрами и прописью в рублях и копейках)

6. Результаты   предоставленных   социальных  услуг  по  Соглашению:

Претензий со стороны Заказчика к Получателю субсидии _______________

(нет/есть)

Социальные услуги оказаны _________________________________________.

(в полном объеме и с надлежащим качеством/другое)

Сдал: Принял:

Получатель субсидии Заказчик

____________________________            ____________________________

(подпись, Ф.И.О.)                                  (подпись, Ф.И.О.)

М.П.                                                            М.П.

".