Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 28 мая 2018 г. N 223

"Форма N 2
к Порядку предоставления субсидий
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями
на предоставление социальных услуг,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 22 августа 2016 г. N 417

Список
получателей социальных услуг

за _________________________________________________________________

(указать период (месяц, квартал, год))

N пп.	Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги	Дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Адрес по месту регистрации	Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг (дата выдачи, номер)	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой предоставления социальных услуг (ед.)	Фактически предоставленный объем социальной услуги (ед.)	Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
2
3
4
5

Руководитель _________________/_____________________________________

                       (подпись)                      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ________________/_________________________________

                            (подпись)                 (расшифровка подписи)

"___" _______________ 20__ г.