Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 28 мая 2018 г. N 223

"Форма N 1
к Порядку предоставления субсидий
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями
на предоставление социальных услуг,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 22 августа 2016 г. N 417

Заявка
на получение субсидии некоммерческим организациям, не являющимися государственными (муниципальными) учреждениями, включенных в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование поставщика в соответствии с

учредительными документами)

Просим предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления

субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными

(муниципальными) учреждениями на предоставление социальных услуг за

____________.

(период, дата)

Сообщаем, что ______________________________________________________

                (наименование получателя субсидии)

включено в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской  области,

но не участвует в 20___ году в выполнении  государственного  задания

(заказа)   за    счет    средств   бюджета    Сахалинской   области.

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование _____________________________________________

2. Местонахождение _________________________________________________

3. Почтовый адрес __________________________________________________

4. Адрес электронной почты _________________________________________

5. Телефон, факс ___________________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

7. ИНН _____________________________________________________________

8. КПП _____________________________________________________________

9. ОКТМО ___________________________________________________________

10. Банковские реквизиты: __________________________________________

наименование банка _________________________________________________

расчетный счет _____________________________________________________

корреспондирующий счет банка _______________________________________

ИНН/КПП банка ______________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаем. Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены. Уведомлены о том, что в случаях установления ложных сведений в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения арифметической ошибки обязаны возвратить излишне полученную сумму субсидии.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему почтовому адресу/адресу электронной почты (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________.

К заявке прилагаются:

N пп.	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц

"___" _______________ 20__ г. ______________________________________

         (дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П.".