Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 05 июня 2018 г. N 251

"Форма N 6
к Порядку создания приемной семьи
для граждан пожилого возраста и инвалидов
на территории Сахалинской области,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 23 октября 2015 г. N 429

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания граждан, участвующих в создании приемной семьи

Комиссия в составе: ________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проводилось   обследование  материально-бытовых  условий  проживания

гражданина  (граждан),  нуждающегося  (нуждающихся)   в  постороннем

уходе; гражданина, осуществляющего уход (нужное подчеркнуть): ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Проживающего (проживающих) по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина,  осуществляющего  уход

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан): ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место фактического проживания приемной семьи:_______________________

____________________________________________________________________

Комиссия установила следующее:

1. Состав семьи: ________ чел.

2. По адресу зарегистрированы ________ чел.

Ф.И.О.	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

3. Жилищные условия ________________________________________________

(частный дом, квартира, количество комнат, площадь)

4. Благоустроенность жилья _________________________________________

____________________________________________________________________

(вид отопления, наличие горячей, холодной воды в квартире и пр.)

5. Документы, подтверждающие правовые  основания  владения  и  (или)

пользования жилым помещением: ______________________________________

____________________________________________________________________

6. Санитарное состояние жилья: _____________________________________

7. Дополнительные сведения: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Заключение комиссии: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата "___" __________ 20 __ г.

Подписи членов комиссии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись гражданина

____________________________________________________________________