Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 13 июля 2018 г. N 344

"Форма N 2
к Порядку финансового обеспечения оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
за счет бюджетных ассигнований бюджета
Сахалинской области гражданам Российской
Федерации, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 28 мая 2014 г. N 250

Отчет
об использовании средств, выделенных на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

в __________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

              по состоянию на 1 _________ 20__ г.

Перечислено медицинской организации средств, руб.	Израсходовано медицинской организацией средств, руб.	Наличие государственных контрактов (стороны, N, дата), в случае отсутствия, планируемые сроки их заключения
1	2	3

___________________________________ _________________ ______________

(должность руководителя                  (подпись)       (Ф.И.О.)

            медицинской организации)

М.П.

"___"____________20__г.

Исполнитель

ФИО, тел.