Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 13 июля 2018 г. N 344

"Форма N 1
к Порядку финансового обеспечения оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
за счет бюджетных ассигнований бюджета
Сахалинской области гражданам Российской
Федерации, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 28 мая 2014 г. N 250

Отчет
об оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования*

в __________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

                по состоянию на 1 _________ 20__ г.

Наименование вида (метода) соответствующего профиля ВМП	Плановые объемы ВМП, чел.	Фактически оказана ВМП, чел.
1	2	3
Итого:

___________________________________ _________________ ______________

(должность руководителя                  (подпись)       (Ф.И.О.)

            медицинской организации)

М.П.

"___"____________20__г.

Исполнитель

ФИО, тел.

_______________

* Далее - ВМП