Приложение N 4. Обращение о даче согласия на замещение должности в организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в организации

Приложение N 4
к приказу государственной
жилищной инспекции
Сахалинской области
от 14.08.18 г. N 35-п

В комиссию по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих государственной жилищной инспекции Сахалинской области и урегулированию конфликта интересов от

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства)

____________________________________________________________________

Обращение
о даче согласия на замещение должности в организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в организации

Я, _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения)

замещавший(ая)  в государственной  жилищной  инспекции  Сахалинской

области (далее - Инспекция) должность государственной  гражданской

службы

____________________________________________________________________

 ( наименование должностей, замещаемых в течение последних двух лет

____________________________________________________________________

 до дня увольнения с  гражданской службы с  указанием  структурного

подразделения)

включенную в Перечень должностей государственной гражданской службы Сахалинской области в государственной жилищной инспекции Сахалинской области, при замещении которых государственные гражданские служащие обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей,

прошу дать мне согласие на замещение должности (выполнение работы на условиях гражданско-правового договора) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование должности)

в __________________________________________________________________

(наименование, местонахождение организации, характер ее деятельности)

____________________________________________________________________

Должностные (служебные) обязанности, исполняемые во время замещения

мной должности в Инспекции:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

Функции по государственному управлению в отношении этой организации

1) ________________________________________________________________;

(указать какие)

2) ________________________________________________________________.

Вид договора (трудовой или гражданско-правовой) ___________________,

предполагаемый срок его действия __________________________________,

сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг) ___.

В  мои должностные  обязанности  будет  входить  ( выполняемая мною

работа будет включать):

1) _________________________________________________________________

( краткое описание должностных  обязанностей, характер  выполняемой

 работы в случае  заключения  трудового или  гражданско - правового

 договора)

___________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих агентства и урегулированию конфликта интересов (нужное подчеркнуть).

__________ _____________

  (дата)     (подпись)