Приложение

Приложение
к Постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 27.08.2018 N 2070-па

"Приложение
к Правилам размещения информационных
конструкций на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск"

В Департамент архитектуры

и градостроительства города

Южно-Сахалинска

Заявление
о согласовании дизайн-проекта размещения информационных конструкций

Полное наименование заявителя: _____________________________________

____________________________________________________________________

(юридическое наименование, ФИО Индивидуального предпринимателя)

ИНН/ ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________

Адрес заявителя ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон, электронный адрес ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу рассмотреть и согласовать место размещение и дизайн-проект информационной конструкции, на здании / строении / сооружении/ земельном участке:

Адрес места размещения: ____________________________________________

____________________________________________________________________

(населенный пункт, улица (переулок), N дома (строения)

Помещение занимаемое в здании: _____________________________________

____________________________________________________________________

(N  помещения, этаж)

Кадастровый номер участка (в случае размещения на земельном участке)

____________________________________________________________________

вид права на объект недвижимости (помещение  в здании),  к  которому

присоединяется информационный указатель: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать вид права на объект недвижимости (аренда, собственность, иное)

Дополнительные   сведения   о   Субъекте  (информация  о  содержании

информационной конструкции):

наименование организации (коммерческое обозначение) ________________

____________________________________________________________________

товарный знак /торговая марка (при наличии) ________________________

____________________________________________________________________

номер регистрации товарного знака __________________________________

иное _______________________________________________________________

(наименование, документ)

Приложения*:

Дизайн проект размещения информационных конструкций
Копия правоустанавливающих документов на здание, строение, сооружение (помещение), земельный участок, к которому присоединяется информационная конструкция.
Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного указанного законного владельца здания, строения, сооружения, земельного участка на размещение информационной конструкции (при необходимости)

_____________________/ ______________            ___________________

        (должность)      (подпись)             (расшифровка подпись)

                     МП                                            "