Приложение

Приложение
к решению Городской Думы
города Южно-Сахалинска
от 22.08.2018 г. N 1240/63-18-5

Председателю Городской Думы города Южно-Сахалинска ________________________________________________________________________ (указать сведения об инициаторе награждения)

Ходатайство
о награждении Почетным знаком "За заслуги перед городом Южно-Сахалинском"

Прошу Вас наградить ________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Почетным знаком "За заслуги перед городом Южно-Сахалинском" ________

                                   (указать степень почетного знака)

за значительный вклад в ____________________________________________

                            (указать основание для награждения)

____________________________________________________________________

  (обосновать заслуги, являющиеся основанием для награждения)

Инициатор награждения

______________________________

(должность)

______________________________

(подпись)

М.П. <*>

______________________________

(ф.и.о.)

<*> Примечание: при наличии печати

Наградной лист

Почетный знак "За заслуги перед городом Южно-Сахалинском" ________________________________ (степень почетного знака)

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

                              (наименование организации, учреждения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол ____________________ 4. Дата рождения _______________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

(республика,  край,  область,  округ, город,  район,  поселок, село,

 деревня)

____________________________________________________________________

6. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Характеристика с  указанием  конкретных заслуг представляемого к

награждению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Инициатор награждения

______________________________

(должность)

______________________________

(подпись)

М.П. <*>

______________________________

(ф.и.о.)

<*> Примечание: при наличии печати