Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 9 октября 2018 г. N 2682-па

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства",
утвержденный постановлением
администрации города Южно-Сахалинска
от 28.12.2017 N 3579-па"

В Комиссию по подготовке проекта Правил

землепользования и застройки на территории

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

от ____________________________________

(ФИО - для граждан, полное

наименование - для юридических лиц)

почт, адрес ___________________________

_______________________________________

конт. тел. ____________________________

(при желании заявителя)

адрес электронной почты _______________

_______________________________________

(необязательно для заполнения)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства _______________________

____________________________________________________________________

(указать объект недвижимости: индивидуальный жилой дом, сооружение и др.)

расположенного по адресу: __________________________________________

                         (указать местоположение земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка:_______________________________

Площадь земельного участка: ________________________________________

Правоустанавливающие документы на земельный участок: _______________

  Параметры и характеристики планируемого либо существующего объекта

капитального строительства _________________________________________

         (указать этажность, общую площадь, площадь застройки и др.)

Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки: __

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о запрашиваемых предельных параметрах, величине отклонений

от предельных параметров ___________________________________________

Обоснование  необходимости  получения  разрешения  на  отклонение от

предельных  параметров   разрешенного  строительства,  реконструкции

объектов капитального строительства ________________________________

О соблюдении требований технических регламентов ____________________

Об обязанности понести расходы, связанные с организацией и проведением общественных обсуждений или публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства проинформирован ________________________________.

                                   (Ф.И.О., подпись)

Приложения:

- копия паспорта (для граждан);

- копии учредительных документов юридического лица (устав);

- копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (оригинал или нотариально заверенная копия);

- графические материалы;

- фотоматериалы.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения), в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

                                   _________________________________

                                             (подпись, ФИО)

М. П.

                                   "___"__________________ 20 ___ г.

                                         (дата подачи заявления)