Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
Южно-Сахалинска
от 19 октября 2018 г. N 2886-па

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города
Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства",
утвержденному постановлением
администрации города
Южно-Сахалинска
от 27 ноября 2017 г. N 3152-па

В Комиссию по подготовке проекта Правил

землепользования и застройки на территории

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

от ______________________________________

(ФИО - для граждан, полное

наименование - для юридических лиц)

почт. адрес ____________________________

конт. тел. _____________________________

(при желании заявителя)

адрес электронной почты ________________

_______________________________________

(необязательно для заполнения)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

____________________________________________________________________

_________________________________________________ земельного участка

    (объекта капитального строительства)

Информация о земельном участке:

Адрес земельного участка, либо месторасположение ___________________

____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

Площадь земельного участка (га) ____________________________________

Вид права на земельный участок _____________________________________

                                             (вид права)

Документ, удостоверяющий право _____________________________________

                                (вид документа, номер и дата выдачи)

Вид разрешенного использования земельного участка __________________

____________________________________________________________________

        (существующий вид разрешенного использования)

Наличие ограничений в использовании земельного участка _____________

____________________________________________________________________

Информация о существующем объекте капитального строительства:

Адрес объекта капитального строительства ___________________________

Вид права на объект капитального строительства _____________________

                                                    (вид права)

Документ, удостоверяющий право _____________________________________

                                (вид документа, номер и дата выдачи)

Общая площадь объекта (кв. м.) ___________________ этажность _______

Наличие ограничений в использовании объекта ________________________

Отношение объекта капитального строительства к объектам культурного наследия

____________________________________________________________________

                    (является/не является)

Обоснование необходимости получения разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

   Характеристика намечаемого объекта и его соответствие требованиям

технических регламентов ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расходы, связанные с организацией и проведением общественных обсуждений или публичных слушаний по проекту решения о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования, несет физическое или юридическое лицо, заинтересованное в предоставлении такого разрешения. Об обязанности понести расходы, проинформирован ___________________________________

(Ф.И.О. подпись заявителя)

Приложения:

- копия паспорта (для граждан);

- копии учредительных документов юридического лица (устав);

- копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (оригинал или нотариально заверенная копия).

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения), в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

______________________________________

                                            (подпись, ФИО)

М. П.

"___"__________________ 20____ г.

                                         (дата подачи заявления)