Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19 октября 2018 года N 194-н

"Форма N 9
к Порядку признания граждан
нуждающимися в предоставлении
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания
и предоставления мест в организациях
социального обслуживания, предоставляющих
социальные услуги в стационарной форме,
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 08 августа 2018 года N 16-н

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме в реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год) ___________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________

Основной диагноз ___________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________________________________

Постоянно принимаемые лекарственные препараты ______________________

Данные дополнительных исследований: ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Показания  к  реабилитации  в  условиях реабилитационного центра для

детей и подростков с ограниченными возможностями: __________________

(имеются, не имеются)

____________________________________________________________________

Рекомендации к реабилитации (при наличии):
Бассейн:
разрешено		щадящий режим
не разрешено		общий режим
Занятия в тренажерном зале:
разрешено		щадящий режим
не разрешено		общий режим
Занятия в спортивном зале:
разрешено		щадящий режим
не разрешено		общий режим
Локомат:
разрешено		не разрешено
Физиолечение:
разрешено		не разрешено
Водные процедуры (подводный		массаж, жемчужные ванны):
разрешено		не разрешено
Инфракрасная сауна:
разрешено		не разрешено
Кислородный коктейль:
разрешено		не разрешено
Классический массаж:
разрешено	Рекомендуемая зона
не разрешено	Кратность

Дополнительные рекомендации (при наличии) __________________________

____________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования: ____________________________

(отсутствуют/установлены)

противопоказания к социальному обслуживанию в стационарной форме.

Наименование медицинской организации, выдавшей заключение: _________

____________________________________________________________________

Главный врач медицинской организации _______________________________

М.П.

Дата       "____"___________________ 20____ г. "

_____________________________

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний"