Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19 октября 2018 года N 194-н

"Форма N 10
к Порядку признания граждан
нуждающимися в предоставлении социальных
услуг в стационарной форме социального
обслуживания и предоставления мест
в организациях социального обслуживания,
предоставляющих социальные услуги
в стационарной форме, утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 08 августа 2018 года N 16-н

Анкета
гражданина, зависимого от употребления психоактивных веществ, нуждающегося в услугах социальной реабилитации

Я, _________________________________________________________________

      (ФИО заявителя или его законного представителя)

Сообщаю следующие сведения о ______________________________________:

                                (себе / заявителе, ФИО заявителя)

____________________________________________________________________

1) вид зависимости _________________________________________________

      (алкогольная, наркотическая, название психоактивного вещества)

2) период употребления психоактивных веществ _______________________

3) сведения о созависимых лицах (членов семьи заявителя) ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4) причины (основания) нуждаемости в социальных услугах ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ____________ подпись ___________________ / ____________________

(расшифровка подписи)

"