Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19 октября 2018 года N 194-н

"Форма N 8
к Порядку признания граждан
нуждающимися в предоставлении
социальных услуг в стационарной форме
социального обслуживания и предоставления
мест в организациях социального
обслуживания, предоставляющих
социальные услуги в стационарной форме
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 08 августа 2018 года N 16-н

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме в реабилитационный центр для инвалидов

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год) ___________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________

Основной диагноз ___________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________________________________

Постоянно принимаемые лекарственные препараты ______________________

Заключения врачей специалистов:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: ____________

____________________________________________________________________

Электрокардиография ________________________________________________

Дерматовенеролог: __________________________________________________

Гинеколог (для женщин): ____________________________________________

Онколог (для лиц, состоящих на "Д" учете): _________________________

Результаты анализов с указанием номера и даты анализа:

- анализ крови (общий, на сахар): __________________________________

- анализа крови на РВ: _____________________________________________

- анализа на ВИЧ (СПИД): ___________________________________________

- мазок на дифтерию: _______________________________________________

- анализов на кишечную группу: _____________________________________

- яйца гельминтов: _________________________________________________

Данные дополнительных исследований:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Показания  к  реабилитации  в  условиях реабилитационного центра для

инвалидов: _________________________________________________________

(имеются, не имеются)

Рекомендации к реабилитации (при наличии):
Бассейн:
разрешено		щадящий режим
не разрешено		общий режим
Занятия в тренажерном зале:
разрешено		щадящий режим
не разрешено		общий режим
Занятия в спортивном зале:
разрешено		щадящий режим
не разрешено		общий режим
Локомат:
разрешено		не разрешено
Физиолечение:
разрешено		не разрешено
Водные процедуры (подводный массаж, жемчужные ванны):
разрешено		не разрешено
Инфракрасная сауна:
разрешено		не разрешено
Кислородный коктейль:
разрешено		не разрешено
Классический массаж:
разрешено	Рекомендуемая зона
не разрешено	Кратность

Дополнительные рекомендации (при наличии) __________________________

____________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования: ____________________________

(отсутствуют/установлены)

противопоказания к социальному обслуживанию в стационарной форме.

Наименование медицинской организации, выдавшей заключение: _________

____________________________________________________________________

Главный врач медицинской организации _______________________________

М.П.

Дата         "____" ____________________ 20 ____ г. "

_____________________________

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний"