Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 19 октября 2018 года N 194-н

"Форма N 7
к Порядку признания
граждан нуждающимися в предоставлении
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания и
предоставления мест в организациях
социального обслуживания,
предоставляющих социальные услуги
в стационарной форме, утвержденному
приказом министерства социальной

защиты Сахалинской области
от 08 августа 2016 года N 16-н

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме в социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних, кризисные центры для женщин с детьми, центры социальной адаптации и реабилитации граждан, зависимых от употребления психоактивных веществ

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год) ___________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________

Основной диагноз ___________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________________________________

Постоянно принимаемые лекарственные препараты ______________________

Данные дополнительных исследований (при наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Показания к реабилитации в условиях ________________________________

(вид организации социального обслуживания)

____________________________________________________________________

                       (имеются, не имеются)

Рекомендации к реабилитации (при наличии) __________________________

____________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования: ____________________________

(отсутствуют/установлены)

противопоказания к социальному обслуживанию в стационарной форме.

Наименование медицинской организации, выдавшей заключение: _________

____________________________________________________________________

Главный врач медицинской организации _______________________________

М.П.

Дата           "___"______________ 20____ г. "

_____________________________

В соответствии перечнем медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, утвержденным приказом Минздрава России от 29.04.2015 N.216н. В случае наличия противопоказаний дополнительно выдается заключение по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 29.04.2015 N 216н.